Чрезкатетерная эпидуральная  фармакоперфузия лекарственных средств – это современный метод консервативного лечения грыжи межпозвоночного диска, позволяющий через прокол в коже и введения лекарственной смеси посредством катетера к выпавшей межпозвоночной грыже, достичь не только стойкого клинического результата, но и хорошей  МРТ- динамики. Привлекательность метода обусловлена прежде всего отсутствием хирургической интервенции в организм, безболезненностью и относительно низкой стоимостью манипуляции по сравнению с клиниками Германии и Израиля.

Эпидуральная  фармакоперфузия  лекарственных растворов и, в особенности, продленная эпидуральная фармакоперфузия (ПЭФП) - одна из наиболее эффективных методик лечения межпозвоночных грыж без операции и борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении невролога и нейрохирурга в амбулаторных условиях. Данный способ представляет собой введение лекарственной смеси с помощью специального инструментария и инфузомата (медицинской помпы) в эпидуральное пространство непосредственно к очагу диско-радикулярного (- медулярного конфликта).  Данный метод можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять его в самых разных клинических случаях. В последнее десятилетие широко практиковалась методика введения в эпидуральное пространство  кортикостероидных препаратов  в виде монорастворов  в сочетании с местными анестетиками (МА), но в настоящее время используются  композитные растворы лекарств (МИКСЫ),  что расширило возможности метода. Непосредственно сама  эпидуральная  фармакоперфузия  может обеспечить полноценную  анальгезию и удовлетворительные условия  жизни после  проведенного оперативного вмешательства при синдромах оперированного позвоночника. Эпидуральная  блокада и фармакоперфузия также позволяют успешно бороться с послеоперационной или посттравматической болью, хронической болью и болевым синдромом у больных со злокачественными новообразованиями.

Чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия

Эпидуральная  фармакоперфузия  может привести к возникновению определенных побочных эффектов, которые могут представлять  риск для пациента, когда своевременно не распознаются и не лечатся. Применение этого метода, как, впрочем, и других методов в амбулаторной нейрохирургии, подразумевает выполнение определенных требований безопасности.  Больной должен быть осмотрен подготовленным неврологом или нейрохирургом, врач собирает полные данные об истории болезни, изучает данные лабораторных исследований и производит полное физикальное обследование пациента. Если эпидуральная фармакоперфузия  проводится без непосредственного участия анестезиолога (например, при межпозвоночной грыже), постоянное пристальное наблюдение над больным должно осуществляться опытным средним медицинским персоналом.. Всем пациентам, которым будет проводиться продленная эпидуральная фармакоперфузия, необходимо обеспечить доступ к венам, используя при этом катетеры 18G или большего размера, подключив их к инфузионным  помпам или закрыв их с использованием “гепаринового замка”. Помимо рутинного наблюдения за показателями кровяного давления, частотой пульса и сатурацией, необходимо проводить постоянный мониторинг частоты пульса сознания и моторных функций. Все параметры необходимо документировать в письменном виде с последующим занесением в медицинскую документацию.

По сложившейся практике всем пациентам перед началом продленной эпидуральной фармакоперфузии проводят в течение 15-30 минут внутривенную инфузию 1-2 литров сбалансированного многокомпонентного солевого раствора (ССР) или 0.9% физиологического раствора с целью предупреждения гипотензии. Совсем недавно эта доктрина была пересмотрена, поскольку было показано, что такая быстрая инфузия не особенно эффективна у больных, которые не имеют дефицита жидкости. Такое внутривенное введение 1 литра ССР  пациентам  перед началом низкой эпидуральной перфузии (сенсорный уровень L3-4) не влияет на частоту возникновения гипотонии и приводит к непродолжительному снижению АД. Тем не менее,  мы по-прежнему проводим быструю предварительную гидратацию с использованием 1-2 литров ССР пациентам, которым будет проводиться высокая эпидуральная блокада с перфузией.

Применяющиеся для такой предварительной гидратации растворы не содержат глюкозы, так как она вызывает значительное увеличение концентрации сахара в крови, что может привести не только к повышению диуреза, но и к развитию метаболического ацидоза. Было показано, что быстрая инфузия раствора 5% глюкозы пациентам  приводит к развитию  метаболического ацидоза и реактивной гипогликемии через 2 часа после манипуляции, а также повышает вероятность возникновения желтухи. Вообще говоря, скорость введения  пациентам  не должна превышать 5 г/час.

Выполнение эпидуральной  фармакоперфузии.

Положение, в котором находится пациент при пункции эпидурального пространства и выполнении продленной эпидуральной  фармакоперфузии (ПЭФП) , мало влияет на уровень анестезии. В сложных случаях - например, у пациентов с ожирением, сколиозом, неясными анатомическими ориетирами,- целесообразно выполнять эпидуральную блокаду в положении больного сидя с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной, что позволяет более легко определить межпозвоночные промежутки. Когда не удается отчетливо пропальпировать  межпозвоночные промежутки, проводят линию, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей. Эта линия обычно пересекает проекцию позвоночного столба на уровне остистого отростка четвертого поясничного позвонка, сверху находится L3-L4 межпозвоночный промежуток, снизу- промежуток L4-L5. Несмотря на то, что попасть в эпидуральное пространство можно через любой межостистый промежуток и через hiatus sacralis (каудальный эпидуральный доступ), обычно проще всего выполнить пункцию через промежутки L3-4 или L4-5, поскольку эти промежутки являются самыми широкими, а эпидуральное пространство на этом уровне максимально по ширине до 5 мм.                                                                                                                                                   Эпидуральная катетеризация

Когда это возможно, лучше  проводить пункцию эпидурального пространства по средней линии, так как, опять-таки, в этой проекции оно максимально широкое, а связки наиболее плотные, что позволяет лучше почувствовать утрату сопротивления при продвижении иглы. По мере распространения по бокам от срединной линии эпидуральное пространство быстро суживается, а количество эпидуральных вен резко возрастает. Обычно сначала находят тот межпозвоночный промежуток, в котором желают осуществить пункцию, и прокалывают кожу и подкожную клетчатку при помощи тонкой  иглы размером 20 или 22 G. Для уменьшения болевых ощущений используют разведенный алкалинизированный раствор местного анестетика (МА), например 0.5-1 % раствор лидокаина. Осторожно выполненная обильная инфильтрация позволяет провести эпидуральную  перфузию безболезненно и с минимальным дискомфортом для пациента, даже при плохо определяющихся анатомических ориентирах. Нет никакой необходимости проводить выраженную  седацию пациента, более того, она нежелательна, так как может маскировать симптомы непреднамеренного субарахноидального введения и другие проблемы.

  • Чрезкожная чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия является одной из немногих эффективных техник консервативного лечения межпозвоночной грыжи. Метод заключается в ведении лекарственного средства через катетер, который проводится через  иглу путём прокола в коже под местной анестезией (аэрозоль) в эпидуральное пространство к месту выпадения межпозвоночной грыжи, определяемой на МРТ. Суть метода заключается в селективном введении лекарственного средства непосредственно к выпавшей грыже диска под контролем УЗИ-навигации. Лекарственная смесь подаётся через катетер в эпидуральное пространство (к месту выпадения грыжи диска) под давлением  с помощью медицинской помпы - инфузомата, в котором предусмотрен контроль за дозировкой и давлением подачи лекарственного средства.
  • Эпидуральный хемонуклеолизис - этот метод достаточно давно используется амбулаторными нейрохирургами в развитых странах и представляет собой адресное введение литических ферментов через катетер, который заводится эпидуральное пространство непосредственно к выпавшей грыже диска или области рубцово-спаечного эпидурита. Метод особенно эффективен при секвестрированных грыжах дисков и синдромах оперированного позвоночника, когда под действием фермента рассасывается выпавшее пульпозное ядро с фрагментами фиброзного кольца или рубцовые очаги.
  • Декомпрессионная эпидуральная фармакоперфузия высоким давлением при рубцово-спаечном эпидурите. Метод основан на нагнетании лекарственного средства с помощью инфузомата, (дополнительно ручным способом) в эпидуральное пространство при рубцово-спаечном эпидурите и прочих синдромах оперированного позвоночника с целью уменьшить воспаление и за счёт гидромеханического воздействия освободить от спаек нервные образования.
  • Гидродекомпрессия  диско-радикулярного конфликта методом фармакоперфузии высоким давлением. Логика лечебного воздействия та же, проводится чаще под УЗИ-навигацией.
  • Эпидуральная фармакоперфузия в сочетании с одним из способов введения лекарств  прочими доступами, в зависимости от количества МПД  и их локализации. Используется чаще всего при многоуровневых грыжах МПД или осложнённых секвестрированных грыжах с миграцией по каналу краниально или каудально.
  • Селективное введение лекарственного препарата при низких межпозвоночных грыжах с каудального доступа (по Катлену). Игла и катетер под местной анестезией заводятся в каудальный канал, после чего нагнетается лекарство ручным способом или инфузоматом.
  • Селективное введение лекарственного препарата в эпидуральное пространство к межпозвоночной грыже высоким центральным транслигаментарным доступом. Данный метод практикуется при высоких медианных грыжах МПД или в порядке комплексного селективного введения лекарств к грыже МПД  или при многоуровневых грыжах МПД.
  • Селективное введение лекарственного препарата к межпозвоночной грыже в эпидуральное пространство высоким трансфораминальным доступом. Данный метод введения препарата считается оптимальным при парамедианных (задне-боковых) грыжах МПД локализации L4L5-L5S1 и незаменим при латеральных (боковых) грыжах, когда выпадение диска происходит по фронтальному вектору, практически максимально вбок.