ПОГРАНИЧНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В ПСИХИАТРИИ считаются те формы психических расстройств, которые лежат в невротическом или гипопсихотическом регистрах и протекают без бредовой и галлюцинаторной симптоматики с сохранением структуры личности больного и социальной адаптации. Пограничные состояния, если вовремя и правильно их лечить, заметно регрессируют без последующего эмоционально-волевого или интелектуально-мнестического дефекта.

Клиническую картину пограничных расстройств при сосудистых заболеваниях можно разделить, по крайней мере на четыре типа нарушений:

  • Невротические реакции в рамках патологических типов переживаний "внутренней картины" соматической болезни,
  • Неврозы, как психогеннные заболевания, развивающиеся у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом,
  • Обострение невротической симптоматики, существовавшей в прошлом, в связи с развитием сосудистого заболевания,
  • Неврозоподобные нарушения, внешне напоминающие картину неврозов, однако обусловленные не психогенезом, а именно соматической сосудистой патологией.

Психиатр-психотерапевт Ярков Юрий ВалентиновичНЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ возникают при определённом эмоциональном фоне, характеризующим тип переживания болезни (депрессивный, ипохондрический, истероидный, анозогнозический). Они сравнительно кратковременны, но выражены настолько, что определяют жалобы и поведение больных. Неблагоприятные социально-психологические условия могут способствовать затягиванию во времени невротических реакций и даже переходу в психотический регистр с бредом и галлюцинациями.

Развитие более длительных невротических состояний - собственно неврозов, является не непосредственным следствием сосудистого заболевания, а связано с эмоционально окрашенными переживаниями психотравмирующего характера. Психотравмирующие ситуации могут быть острыми и хроническими. Острая психотравма может быть связана с болезнью или смертью близкого человека, потерей работы и заработка, любовной трагедией, внезапным унижением, неизлечимой болезнью. Реакции на острые психотравмирующие ситуации крайне разнообразны и зависят от личности. Кто-то уйдет в себя и глубоко погрузиться в депрессию, а другой, долго не раздумывая,  шагнёт в окно.

В отличие от неврозов, неврозоподобные синдромы развиваются, кака прямое следствие ухудшения кровоснабжения головного мозга и недостаточности компенсаторных механизмов. Их динамика соответствует динамике сосудистого заболевания. Внешние факторы могут использоваться, как фабула переживаний, но не они определяют характер жалоб и особенности поведения.

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ: Для истерического невроза характерны внушаемость и самовнушаемость. Эти объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. Симптомы истерии могут напоминать симптомы самых различных болезней, поэтому истерию называют "великой симулянткой". Принято считать, что истерики, это слабодушные люди, не способные к активным действиям, хотя всё как раз наоборот. Для больных истерией характерен сильный и чувствительный тип личности. Эти люди интересны в общении, активны и трудоспособны, любят внешние эффекты и умеют добиваться своего. Как правило, они эгоцентричны, с завышенной самооценкой, часто надменны и, не смотря на внешнюю общительность, контактируют с партнерами формально, потому, что закрыты и сосредоточены на себе. При соматических или нервных заболеваниях симптомы этих болезней надолго фиксируются в сознании больного истерией и в запущенных случаях могут выглядеть, как истеро-ипохондрическое состояние с бредом. Истерические психозы протекают с яркими галлюцинациями и бредом, напоминающим фантазии. В структуре личности истерика часто можно увидеть пуэрильность, несвойственную возрасту детскость, определяющую эгоцентричное потребительское отношение к окружающим и врачам. Истерия лечится хорошо, но долго, ключевая роль в лечении истерии отводится психотерапии, в основном гипнозу и лекарственной терапии.

АСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Для этого синдрома характерны жалобы на повышенную утомляемость, чувство общей слабости, разбитости, снижение работоспособности. Больных беспокоят головные боли, головокружения, поверхностный сон с плохим самочувствием после пробуждения, иногда трудности засыпания. Они становятся раздражительными, обидчивыми, нередко бурно реагируют на какие-либо замечания или напротив на невнимание со стороны близких им людей.

Отмечается непереносимость громких звуков, яркого света, повышенной температуры воздуха. Настроение неустойчивое и его взлёты и падения тесно связаны с меняющейся оценкой своего самочувствия и реакциями окружающих. Весьма часто в пожилом возрасте появляется слезливость, сентиментальность, слабодушие.

ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Описанные выше нарушения более выражены, и, хотя они могут колебаться, в целом носят более устойчивый патологический характер. Снижение работоспособности бывает связано не только с повышенной психической истощаемостью и усиленной утомляемостью после физических нагрузок, но и с отчётливым замедлением умственной деятельности и ухудшением памяти. Трудности сосредоточения внимания сочетаются с затруднением воспроизведения недавних событий, в результате чего понижается продуктивность умственной работы.

Больным приходиться тратить много времени на различного рода поиски, повторять то, что уже было сделано. Критическое отношение к появившимся изменениям ещё больше дезорганизует их. Больные стараются избегать спешки, использовать в физической работе и процессе мышления прочно зафиксированные стереотипы.

АСТЕНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ: Наряду с описанными выше астеническими или церебрастеническими проявлениями  бывают отчётливо выражены депрессивные компоненты. Генез и картина депрессивной симптоматики неоднородны. Пониженное настроение с чувством безнадежности и бесперспективности в значительной мере связано с переживаниями ухудшающегося физического и психического состояния, но в определенной степени является отражением снижения общего жизненного тонуса. К пониженному настроению нередко присоединяются раздражительность, особенно по утрам, когда она может достигать степени дисфории. Другим характерным компонентом является тревожность, которая может возникать без внешних поводов.

АСТЕНО-ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: К развитию этого синдрома обычно повторно ведут обострения сосудистого процесса, когда опасения своё самочувствие и жизнь проявляются в фиксации на признаках плохого самочувствия и образования сверхценных ипохондрических идей. Больные чётко фиксируют в своем сознании один или несколько симптомов, активно читают медицинскую литературу, посещают форумы в интернете, наносят визиты к врачам разных специальностей и не находят утешения, а состояние только ухудшается. В конечном итоге недоверие к врачам растёт до степени агрессии, а сверхценные ипохондрические идеи могут трансформироваться в паранойяльные бредовые переживания с деформацией личности в виде психопатии или картины бредового больного.

ФОБИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Пациентов беспокоят тревожные опасения ухудшения состояния, угрозы приближающейся катастрофы, беспомощности. На высоте тревожного эффекта к таким опасениям снижается критика, прогрессируют страхи перед повторными приступами сосудистого заболевания, особенно после перенесённых инфарктов и инсультов. В отличие от реальных опасений, эти страхи носят навязчивый, давлеющий на сознание характер и больные не могут самостоятельно выйти из фобического состояния, погружаясь в него всё глубже и глубже. Со временем страхи приобретают всё более яркие эмоциональные окраски, нарушается сон, снижается фон настроения, меняется поведение больных, они становятся раздражительны и недоверчивы, перестают спать, становятся неконтактными. При отсутствии адекватного лечения на фоне страхов могут развиться нарушения восприятия иллюзорного и галлюцинаторно-бредового характера, требующего госпитализации больного в психиатрический стационар.

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ: Эти состояния развиваются обычно остро, часто без всякого повода, сопровождаются, в разном сочетании, нехваткой воздуха, страхом смерти, головными болями и головокружением, сердцебиением, онемением конечностей, сосудистыми кризами с повышением или снижением артериального давления, вегетативно-висцеральными расстройствами, - урчанием и болями в животе, иногда поносами, непроизвольным мочеиспусканием, болями в грудной клетке и позвоночнике. При отсутствии лечения панические атаки могут протекать с расстройствами сознания, - абсансамии обморочными состояниями по типу эпиприпадков, страхи приобретают характер фобофобий (страх возникновения страха) и развивается порочный круг. Сознание больного захватывает страх упасть в публичном месте и не получить при этом помощи, расширяется круг фобий, например агарофобия, когда пациенты начинают бояться открытых пространств, например площадей и широких улиц, чтобы там не упасть. Страх возникновения панической атаки в закрытом, недоступном для внешней помощи месте, например лифтах или транспорте, формирует боязнь закрытых пространств, - клаустрофобию. Панические атаки необходимо дифференцировать с задний шейным симпатическим синдромом Барре-Леу, возникающим при шейном остеохондрозе, протрузиях и грыжах шейного отдела позвоночника и гипоталамическим синдромом с симпато-адреналовыми кризами (вагоинсулярными кризами). Лечить панические атаки надо начинать как можно раньше и только кусом комплексного полноценного лечения, действующего на все звенья патогенеза этого сложного заболевания.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ: Тревога относится к числу наиболее распостраненных нарушений, особенно при наличии артериальной гипертензии. Степень ее выраженности может значительно варьировать: от описанных выше тревожных опасениях невротического уровня до неконтролируемых приступов страха, на высоте которого может наблюдаться сужение сознания. Возникновение тревожности и страха определяет направленность всех остальных психических нарушений, включая поведение больного. Тревожность и страх вначале не имеют фабулы. Однако вскоре, после повторных обострений, начинает выявляться депрессивная симптоматика с окраской безнадежности, иногда с мыслями о собственной виновности, либо бредовые идеи, главным образом идеи преследования и отношения. При резко выраженной тревожности и страхе, возможны отдельные эпизоды нарушения восприятия, иллюзии или галлюцинации. Тревожно-депрессивные состояния нередко представляют собой суицидальную опасность, которая особенно велика, если тревога возникает у больного ночью.

ДЕПРЕССИВНО-ДИСФОРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Для него характерно постепенное начало, создающее фон для всех остальных переживаний больного. Под влиянием внешних незначительных поводов усиливается раздражительность, больные проявляют словесную агрессию, с трудом успокаиваются. В дальнейшем, до эпизода следующей раздражительности у них возникает чувство виновности, раскаяния, иногда идеи самообвинения. Они становятся либо слезливыми, либо угрюмыми.

ДЕПРЕССИВНО-ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: Его картина близко примыкает к депрессивно-дисфорическим расстройствам, а иногда и непосредственно связана с ними. Больные начинают всё больше и больше фиксироваться на нарушениях различных функций организма, которые могли быть у них раньше, но больным их значение переоценивается, преломляясь через депрессивную оценку безысходности состояния, что ведет к образованию ипохондрических бредовых идей.

ТРЕВОЖНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ: Приступы тревоги и страха почти всегда сопровождаются попытками понять их происхождение, при этом на первых порах больными могут высказываться неправильные суждения, которые однако легко корригируются либо самыми больными, либо психотерапевтом. В дальнейшем у части больных развиваются бредовые идеи отношения. Плохим отношением к себе больные пытаются объяснить возникающие у них страх и тревогу.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ: Развивается в более ранние сроки, чем бредовый (параноидный) синдром, почти сразу после появления сосудистого расстройства. Заболевание обычно начинается с жалоб соматического характера, нередко свидетельствующих об ишемической болезни сердца, к которым вскоре присоединяется астеническая симптоматика. На этом фоне начинается формирование систематизированных бредовых идей. Чаще всего развивается бред преследования и ревности. Настроение больного основывается на суждениях и умозаключениях о мелких, несущественных и недоказательных деталях обстановки, внешности и поведения близких и сотрудников. Эффект от лечения незначительный.

ШИЗОФРЕНИЯ: Это психическое процессуальное заболевание с тенденцией к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному течению, приводящее к особым, отличным от органических изменений личности в виде снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения и нарастающей интровертированности (аутизма). Наряду с этим у больных шизофренией наблюдается разноообразная симптоматика, не являющейся абсолютно специфической для этой болезни, напрмер бред, галлюцинации, кататонические, гебефренные расстройства, депрессия или мания, неврозы или психопатоподобные расстройства. Можно сказать, что все описанные в профессиональной литературе наблюдения и симптомы могут встречаться при шизофрении. В профессиональной психиатрической среде бытует мнение, что психиатр, хорошо знающий шизофрению, так же хорошо знает всю практическую психиатрию.  Существует даже теория единого психоза, когда невротическое расстройство, это только начало, дебют шизофрении и только вопрос времени, как и в какой форме будет протекать болезнь. Последние несколько лет шизофрения приобрела новые, так называемые субклинические, сглаженные формы. Шизофрения на этом этапе проявляет себя, как банальный невроз или синдром хронической усталости. Именно поэтому важна ранняя диагностика этого заболевания, потому что шизофрения эффективному лечению не подлежит, а прочие заболевания, которые мы относим к пограничным психическим расстройствам, лечатся достаточно хорошо.

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ: В психиатрии понятием "маниакально-депрессивный психоз" обозначают группу психических расстройств с фазовым течением, ведущим симптомом которых является повышенное или пониженное настроение. Это заболевание, кака и шизофрения относится к эндогенным психозам, причина болезни до сих пор невыяснена. В отличие от шизофрении маниакально-депрессивный психоз имеет более благоприятный прогноз и апато-абулического дефекта личности и шизофренического апатического слабоумия обычно не наступает, конечно, если маниакально-депрессивные состояния не протекают в структуре шизофрении. Маниакально-депрессивный психоз очень часто имеет стёртые формы и проявляется банальной циклотимией, то есть простыми циклическими колебаниями настроения, как монофазными, в сторону субдепрессивного, так и гипоманиакального состояния. Вся сложность в правильной постановке диагноза, потому, что неврозы и циклотимия хорошо лечатся, а шизофрения и маниакально-депрессивный психоз лечению не подлежат. В этом и сущность пограничной психиатрии, отличить одно от другого.