Малоинвазивная амбулаторная нейрохирургия

В настоящее время боль в спине (дорсалгия) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает более чем у 60% населения. Как правило, эпизод боли в спине оказывается кратковременным, но у значительной части пациентов дорсалгия служит причиной временной или стойкой утраты трудоспособности.

Основные причины боли в спине можно разделить на две группы: вертеброгенные и невертеброгенные. К невертеброгенным относятся: миозиты, миофасциальные синдромы, растяжения мышц, связок, заболевания внутренних органов и некоторые другие.

К вертеброгенным - дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, травмы, аномалии развития, спондилиты, опухоли и т.д. Одной из ведущих вертеброгенных причин дорсалгии является наличие грыжи диска. Позвонки в позвоночнике соединены между собой при помощи межпозвонковых дисков. Эти диски имеют плотную структуру, состоят из эластичного ядра и прочных колец, образованных из соединительной ткани, окружающих ядро.

Нейрохирург Шуляков Олег Сергеевич

Межпозвонковые диски придают позвоночнику гибкость и прочность, являясь природными амортизаторами.  Причиной возникновения грыжи диска могут быть самые разные факторы и условия: неправильная осанка, чрезмерные нагрузки на позвоночный столб, травмы, неразвитость мышечного корсета, возрастные изменения. Под действием дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах изменяется довольно сложная структура фиброзного кольца, в нем образуются радиальные трещины, что снижает его прочность. Диск, как воздушный шарик при сжатии, выпячивается в разные стороны. Так возникает грыжа межпозвоночного диска.

Её формирование может сопровождаться появлением болевого синдрома, а также симптомов «выпадения»: нарушения движений, чувствительности. Очень важно при появлении выше перечисленных жалоб обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Лечением грыжи диска занимаются как врачи-неврологи, так и нейрохирурги. Несмотря на всю серьезность проблемы, как правило, достаточно эффективным оказывается комплексная консервативная терапия.

Из медикаментозных препаратов традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, ганглиоблокаторы, витамины группы В и ряд других. Кроме «системной» медикаментозной терапии используется, так называемая, локальная терапия, то есть селективное введение лекарства непосредственно в «проблемное» место.  В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, назначается физиотерапевтическое лечение, массаж, мануальная терапия.   Не рекомендуется начинать никакие мануальные процедуры до выполнения МРТ и консультации невролога или нейрохирурга.

Во всем мире существует приоритет консервативного лечения грыжи диска  над хирургическим. Все-таки, выражаясь популярно, лучшей операцией считается та, которая не сделана.  Существует алгоритм лечения этой патологии, который надо просто соблюдать. Этот алгоритм предусматривает только комплексное лечение курсом от 10 дней, где обязательно должны применяться, наряду с капельными инфузиями, массажем, физиотерапией и т. д.,  специалистами неврологами и нейрохирургами методы локальной терапии, то есть селективного введения лекарства  непосредственно к грыже диска. Если эти ключевые техники введения лекарств в лечебном комплексе отсутствуют, пациент просто не выздоровеет.

В нашей клинике используется целый ряд современных методик селективного введения лекарственных средств к межпозвоночным грыжам любых локализаций и размеров, даже в случаях осложнённых секвестрированных мигрирующих грыж. В нашей практике давно присутствуют технологии лечения многоуровневых межпозвоночных грыж, где есть своя специфика лечения. Практикуемые нами методы амбулаторной нейрохирургии дают при таком прогностически сложном заболевании, как грыжа межпозвоночного диска, хороший и длительный терапевтический эффект.

  • Чрезкожная чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия является одной из немногих эффективных техник консервативного лечения межпозвоночной грыжи. Метод заключается в ведении лекарственного средства через катетер, который проводится через  иглу путём прокола в коже под местной анестезией (аэрозоль) в эпидуральное пространство к месту выпадения межпозвоночной грыжи, определяемой на МРТ. Суть метода заключается в селективном введении лекарственного средства непосредственно к выпавшей грыже диска под контролем УЗИ-навигации. Лекарственная смесь подаётся через катетер в эпидуральное пространство (к месту выпадения грыжи диска) под давлением  с помощью медицинской помпы - инфузомата, в котором предусмотрен контроль за дозировкой и давлением подачи лекарственного средства.

  • Декомпрессионная эпидуральная фармакоперфузия высоким давлением при рубцово-спаечном эпидурите.  Метод основан на нагнетании лекарственного средства с помощью инфузомата, (дополнительно ручным способом) в эпидуральное пространство при рубцово-спаечном эпидурите и прочих синдромах оперированного позвоночника с целью уменьшить воспаление и за счёт гидромеханического воздействия освободить от спаек нервные образования.
  • Гидродекомпрессия  диско-радикулярного конфликта методом фармакоперфузии высоким давлением. Логика лечебного воздействия та же, проводится чаще под УЗИ-навигацией.

  • Эпидуральная фармакоперфузия в сочетании с одним из способов введения лекарств прочими доступами, в зависимости от количества МПД  и их локализации. Используется чаще всего при многоуровневых грыжах МПД или осложнённых секвестрированных грыжах с миграцией по каналу краниально или каудально.
  • Селективное введение лекарственного препарата при низких межпозвоночных грыжах с каудального доступа (по Катлену). Игла и катетер под местной анестезией заводятся в каудальный канал, после чего нагнетается лекарство ручным способом или инфузоматом.
  • Селективное введение лекарственного препарата в эпидуральное пространство к межпозвоночной грыже высоким центральным транслигаментарным доступом. Данный метод практикуется при высоких медианных грыжах МПД или в порядке комплексного селективного введения лекарств к грыже МПД  или при многоуровневых грыжах МПД.
  • Селективное введение лекарственного препарата к межпозвоночной грыже в эпидуральное пространство высоким трансфораминальным доступом. Данный метод введения препарата считается оптимальным при парамедианных (задне-боковых) грыжах МПД локализации L4L5-L5S1 и незаменим при латеральных (боковых) грыжах, когда выпадение диска происходит по фронтальному вектору, практически максимально вбок.

Возникает вопрос, а что потом происходит с грыжей диска, она рассасывается? Практикующий в вертебрологии невролог или нейрохирург может ответить, что да, если лечить в соответствии с мировыми стандартами, где обязательно должно присутствовать селективное введение лекарств непосредственно к грыже, то происходит лизис. По крайней мере, это доказывает клиническая картина и данные МРТ в катамнезе через полгода –год после лечения. Выпавшее за пределы фиброзного кольца пульпозное ядро обладает раздражающим действием на эпидуральную клетчатку и на все, что рядом, и это вызывает асептический эпидурит, который не определяется на МРТ, но обуславливает перифокальный отёк, в том числе и нервного корешка за счет компрессии.Нейрохирургия проведение блокады

Реактивный  эпидурит с выпавшим пульпозным  ядром в процессе лечения локализуется и рассасывается (видимо, кроме фрагментов фиброзного кольца) на МРТ в динамике через полгода-год мы видим уменьшение размеров грыжи до уровня протрузии, что особенно показательно в случае  больших  секвестрированных грыж дисков. Если не лечить, а ждать, пока «всё само рассосётся», то могут возникнуть неврологические дефекты спинного мозга и нервного корешка (миело- и радикулопатии, парезы и параличи). О времени образования грыжи диска и запущенности заболевания может говорить и воспаление диска и рядом лежащими телами позвонков, так называемый асептичесий спондилодисцит, хорошо видимый на МРТ.

А если не лечить, грыжа сама рассосется? В профессиональной литературе такие работы встречаются, да и на практике тоже, хотя редко. Но всё- таки, если есть возможность, лучше лечить именно в острой фазе.

Все-таки, к какому специалисту идти и в какое учреждение? При любом заболевании надо стараться идти в профильное учреждение к специалисту, имеющему опыт и наработанные методики. В данном случае лучше обратиться к подготовленному неврологу-вертебрологу, владеющему навыками локальной (селективной) терапии или нейрохирургу-вертебрологу.  Визит к врачу, в том числе неврологу или нейрохирургу общего профиля, может закончиться банальным назначением лекарств, гимнастики или оперативным вмешательством. И надо помнить следущее, и это важно, сам по себе диагноз межпозвоночной грыжи, не является показанием к операции.

Несмотря на высокую эффективность консервативного лечения, у некоторых пациентов на консультации нейрохирурга определяются показания к проведению хирургического вмешательства. Обычно о хирургическом лечении встает вопрос в тех случаях, когда консервативное лечение не позволяет достичь желаемого эффекта в течение нескольких месяцев, а также в случаях появления грубого неврологического дефицита.

Сегодня доступно множество мини-инвазивных методик. С их помощью удается сократить сроки пребывания пациента в стационаре и ускорить период восстановления. Однако следует помнить, что у этого метода лечения есть серьёзные недостатки: в результате операции позвоночник травмируется, теряет гибкость; велика вероятность появления болевого синдрома вновь из-за развития спаечного процесса. Не нужно забывать, что операция — это крайняя мера лечения.

В любом случае, при лечении боли в спине, и тем более в случае установленного диагноза межпозвоночной грыжи, необходимо следовать только рекомендациям лечащего врача и не прислушиваться к советам друзей или знакомых, у которых было или есть в данный момент такое же заболевание.

Лечение и реабилитация синдрома оперированного позвоночника.

Большую актуальность в настоящее время приобрело лечение целого ряда расстройств, объединенных в одно медицинское понятие "синдром оперированного позвоночника". Это связано, в первую очередь, с чрезмерно  большим количеством проводимых в России операций на позвоночнике по поводу межпозвоночной грыжи, что уже не характерно для развитых стран, где нейрохирурги оперируют малоимущие слои населения с недорогой страховкой и по социальным показаниям, то есть тогда, когда боль уже не снимается, а помощь оказывать надо. Представители же респектабельного общества  во всем мире предпочитает получать при межпозвоночной грыже, все-таки, консервативное лечение.

Ярков Юрий ВалентиновичСиндром оперированного позвоночника проявляет себя хроническими болями в спине после успешной, с анатомической точки зрения, операции на позвоночнике. Сохранение болевого синдрома после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков довольно частое явление. Рецидив боли в спине после хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска в среднесрочной перспективе от года до 5 лет после проведенной операции возникает от 20 до 80% случаев оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома в 36% случаев вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и корешковую артерию. В большинстве случаев, особенно после микродискэктомии, когда нейрохирургом не выполняется кюретаж,  при ревизии эпидурального канала видны рубцово-спаечные процессы и рецидив грыжи диска. Можно сказать, если беспокоят боли в спине после проведеной операции, то причину недомогания выяснить не представляется возможным.

Причины развития синдрома оперированного позвоночника:

  • Стеноз спинального канала,

  • Рецидив грыжи диска,

  • Рубцово-ишемическая компрессия корешка или сосуда,

  • Перемежающаяся сосудистая хромота,

  • Спондилолистез,

  • Нестабильность позвоночника после резекции дужек во время операции,

  • Псевдоартроз,

  • Псевдоменингоцеле,

  • Арахноидит,

  • Ликворея при повреждении дурального мешка во время операции с ликворо-динамическими расстройствами и головными болями,

  • Хронический гнойный эпидурит,

  • Рубцово-спаечный эпидурит,

  • Остеомиелит позвоночника и сепсис,

  • Спондилодисцит,

  • Хронический гнойный эпидурит с образованием свищей,

  • Рефлекторно симпатическая дистрофия,

  • Фасеточный синдром,

  • Эпидуральный фиброз.

К профилактике синдрома оперированного позвоночника, рано или поздно приводящему к инвалидности, можно отнести не только просветительскую работу среди населения о приоритете консервативной терапии при этой патологии, но и административный запрет на агрессивную маркетинговую политику государственных и частных нейрохирургических и травматологических центров, насаждающих среди медицинского сообщества и пациентов мнение о неотвратимости хирургического вмешательства при межпозвоночной грыже.

УЗИ-навигация

При выраженном болевом синдроме или уже имеющемся неврологическом дефиците, вследствие компрессии нервных образований грыжей диска, например парезы, параличи, стойкие нарушения чувствительности, а также тазовых расстройствах (неконтролируемое мочеиспускание и дефекация), катетер можно оставлять на несколько дней. В более легких случаях катетер удаляется, после того, когда при помощи специального прибора - инфузомата (помпы) , подающего раствор под давлением через катетер, будет достаточно хорошо проинфильтрировано эпидуральное пространство.

Выпавшее за пределы фиброзного кольца в эпидуральное пространство пульпозное ядро, что собственно и называется грыжей диска, само по себе обладает раздражающим действием на оболочки нервного волокна и эпидуральную клетчатку, вследствие чего развивается отёк, который характеризует асептический эпидурит, локальное воспаление эпидурального пространства с отёком нервного корешка и компрессией дурального мешка, представляющий из себя герметичный "чехол", в котором "плавает" в спинномозговой жидкости спинной мозг. Инфузомат (помпа)

Если лечение не своевременно, то давление грыжевым выпячиванием на спинной мозг и нервный корешок может вызвать радикуломиелоишемию и паралич. Селективное введение противовоспалительного кортикостероидного препарата непосредственно к грыже диска с развившимся уже асептическим эпидуритом и отёком нервного корешка, позволяет локализовать воспаление, убрать отёк и освободить нервный ствол, после чего болевой синдром регрессирует и утраченные функции восстанавливаются.

Чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия чаще приеменяется при высоких грыжах дисков L1L2, L2L3, L3L4, реже L4L5 и L5S1. При нижних грыжах обычно заводится игла со стороны копчика по Катлену и лекарственный раствор нагнетается вручную, в чём есть преимущество, потому, что врач чувствует сопротивление поршня шприца и может контролировать введение раствора. При парамедианных (заднебоковых) или фораминальных (латеральных) грыжах дисков, когда на МРТ отчётливо определяется вектор выпавшей грыжи, целесообразно нагнетать лечебную смесь сакроспинально трансфораминальным доступом со стороны грыжи, что позволяет, плюс ко всему, механически за счёт нагнетаемого раствора "тупым" путём убрать диско-радикулярный конфликт, произведя "отслойку"  грыжи от корешка. В этом случае, например, парамедианная грыжа может, сменив локализацию, трансформироваться в медианную, отпустив нервный ствол.

Чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузияВ конечном итоге, при селективном введении лекарства в очаг воспаления, вызванный грыжей диска, этот очаг локализуется, отёчность уходит и происходит лизис "рассасывание" грыжевого выпячивания, что хорошо видно на МРТ в динамике. При секвестрированных больших грыжах МРТ можно повторить уже через 3-4 месяца, при небольших грыжах в 5-7 мм через год в большинстве случаев визуализируется протрузия.

Описанные методики не являются панацеей при лечении такого сложного заболевания, как межпозвоночная грыжа, это всего лишь ключевые процедуры в лечебном комплексе.  Алгоритм лечения грыжи диска включает в себя, кроме описанных техник, в разном сочетании, внутривенное капельное введение лекарств, специальные виды массажа, физиотерапевтические процедуры, ВТЭС, ИРТ, локальную терапию с различными видами, в зависимости от клинической картины,  лечебных блокад и инфильтраций, инактивацию триггерных зон и паттернов отражённой боли, а также многое другое, что позволяет пациентам долгие годы чувствовать себя хорошо. Повторных полноформатных курсов лечения, как правило, не требуется. Единственно необходимо следить за собственным весом, меньше сидеть и стоять, а больше и разнообразнее двигаться, делать гимнастику, плавать в бассейне, меньше нервничать. При обострении болевого синдрома или вновь выпавшей грыже , что, как правило бывает в другом позвоночно-двигательном сегменте, лечение будет протекать в более короткие сроки и меньшим объёмом, а значит и значительнее дешевле.