Международные стандарты (клинические рекомендации) консервативного лечения грыжи межпозвоночного диска.

Вопрос о выборе метода лечения межпозвоночной грыжи (intervertebral hernia) в мировой медицинской практике уже давно не стоит. Медицинская наука и практика доказала приоритет консервативного лечения межпозвоночной грыжи над оперативным вмешательством. Показания к операции при этой патологии достаточно узкие, операция не приводит к радикальному излечению, а осложнения оперативного вмешательства и отдалённые последствия операции в виде синдрома оперированного позвоночника http://vertebrolog72.ru/maloinvazivnaya-neyrohirurgiya, значительно превосходят возможные осложнения при грыже диска.
        Поэтому специалисты вертеброневрологи и нейрохирурги всего мира постоянно разрабатывают и совершенствуют всё новые алгоритмы консервативного лечения этой сложной патологии, что нашло отражение в международных стандартах лечения грыжи межпозвоночного диска. Надо понимать, что стандарт лечения не является только перечнем необходимых процедур, манипуляций и лекарств, а это строго прописанный алгоритм действий врача и их последовательность. Стандарты определяют, какое лекарство и на каком этапе терапии применить, а главное: куда, каким способом и с какого доступа его вводить в зависимости от состояния пациента и объективных данных.

       В практических руководствах и монографиях международные стандарты лечения обозначаются, как "клинические рекомендации", что тоже верно. Рекомендации разнятся между собой в зависимости от страны и не обязательны к исполнению, как, допустим стандарты ОМС. Но если практикующие врачи лечат грыжу диска в соответствии с международными клиническими рекомендациями (стандартами), то пациенты выздоравливают. А если врач ориентируется только на стандарт ОМС, учебники и интернет, больной в большинстве случаев не выздоравливает и требуется операция.

      В клинических рекомендациях всех стран по лечению грыжи диска оговаривается обязательное назначение курса комплексной интенсивной терапии не менее 10 дней (учитывая мультифакторный этиопатогенез), а отдельные манипуляции, например, блокады, чрезкатетерные эпидуральные фармакоперфузии и селективное введение лекарств, применяются только на завершающем этапе курса лечения.

      В стандартах определён перечень, кратность и последовательность обязательных манипуляций, входящих в курс комплексного лечения грыжи диска. Это ключевые манипуляции, например, "чрезкожная чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия" и "селективное введение лекарств в эпидуральное пространство к нервным стволам и сплетениям" http://vertebrolog72.ru/ceny. Надо понимать, что в отдельном применении указанные выше манипуляции мало эффективны и применятся только в порядке курса комплексного лечения с хорошей подготовкой и премедикацией. О квалификации и необходимых практических навыках врача, необходимых для выполнения подобных "ювелирных" малоинвазивных вмешательств, говорить излишне.

      Грыжи дисков, в большинстве случаев, вызывают боль и расстройства чувствительности в конечностях (радикулопатии). Повреждение нервного ствола развивается не только за счёт сдавления грыжей в спиномозговом канале, но и вследствие синдрома множественного аксоплазматического сдавления (МАС-синдром) https://www.lvrach.ru/2013/07/15435761/в зоне анатомического прохождения нерва http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1023. Поэтому в перечень необходимых манипуляций по международным стандартам входит ежедневная локальная терапия мышц, фасций и тоннелей по ходу нерва (периневральные блокады, массаж, электростимуляция нерва).

      Если рассматривать проблему консервативного лечения межпозвоночных грыж в мировом масштабе, то клинические рекомендации развитых стран отличаются только в деталях, а иногда зависят от спроса медицинских туристов. Например, в Германии и Израиле, ориентированный на иностранцев нейрохирургический бизнес, в течение многих лет лоббирует в медицинских и финансовых кругах приоритет хирургического лечения грыжи диска над консервативным. Здесь же надо сказать, что респектабельные граждане названных стран, имеющие дорогую страховку,  предпочитают получать консервативное лечение в соответствии с международными клиническими рекомендациями (стандартами). Менее состоятельные граждане с недорогой страховкой тоже стараются лечиться консервативно, но при выраженных болевых синдромах, резистентных к общепринятой терапии, оперуются по социальным показаниям.

      Примечателен опыт консервативного лечения межпозвоночной грыжи в Великобритании. Стоит заметить, что в этой стране процент проведённых нейрохирургических операций при этой патологии ежегодно снижается и на протяжении многих лет по этому показателю Англия находится в внизу этого антирейтинга в Северной Европе. Объясняется всё просто. Медицинский бизнес Англии, впрочем, как и Америки, в части неврологии и нейрохиргии не ориентирован на внешний рынок так, как в соседней Германии и тем более в Израиле. В этих странах медицинскому туристу, в первую очередь, "продаётся" хирургическая помощь. Консервативное лечение, где высокая себестоимость курса и не определённые временные рамки курса лечения, "продать" иностранному гражданину труднее. Ситуацию определяет и чисто английский консервативный менталитет с давними и проверенными медицинскими технологиями и традициями. Надо помнить, что Германия и Израиль, в медицинском смысле, достаточно "молодые" страны. Израиль был образован в 1949 году, а в Германии, которая после второй мировой войны лежала в руинах, только к 1950 году заработали первые заводы и появились на полках товары.

      Ниже приведены ссылки на сайты медицинских учреждений РФ, где в разной степени осуществляется консервативное лечение межпозвоночной грыжи по международным стандартам (клиническим рекомендациям). По крайней мере, в ниже приведённых ЛПУ выполняются такие ключевые манипуляции, как чрезкожная чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия и селективное введение лекарств в эпидуральное пространство к нервным стволам и сплетениям.

     Также даны ссылки на прейскуранты лечебных заведений, что позволит определиться со стоимостью лечения грыжи диска в целом.

     В зарубежных научных медицинских журналах Англии, Америки, Германии и Израиля (ссылки приведены ниже), можно ознакомиться с научными статьями по теме консервативной терапии межпозвоночной грыжи и МАС-синдромов.

 

Где в России осуществляется лечение грыжи диска по международным протоколам:

1) Центральная клиническая больница (ЦКБ) управления делами Президента РФ , г. Москва.
Прайс: http://cchp.ru/docs/price%202018.pdf

2) Центральный институт травматологии и ортопедии (ЦИТО) им. Н.Н. Приорова, г. Москва.
http://www.cito-priorov.ru/

См. "Услуги центра боли" ЦИТО:
См.раздел: Нейрохирургия.
См. пункт прейскуранта: А16.30.719
Чрескожная чрезкатетарная локальная фармакоперфузия.

Прайс: http://cito-priorov.ru/page_for_patient_uc.php?price=all

3) ФГБУ Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации.
https://www.gvkg.ru/

Прайс: https://www.gvkg.ru/files/Perechen_med_uslug.pdf

4) Американская клиника МЕДЭЛЕКТ профессора Яковлева в г. Москва.

Смотрите:

1.15. Селективное введение препаратов в эпидуральное пространство и к нервным стволам и сплетениям.
1.16. Чрезкожная чрезкатетерная локальная фармакоперфузия.

Прайс: http://yakovlev-clinic.ru/services/neuromodulation/prayslist/

5) Отделение неотложной нейрохирургии
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
129010, Москва, Большая Сухаревская пл., д. 3
НИИ скорой помощи
http://www.neurosklif.ru/Diseases/Spine/Herniation

6) "ПОЗВОНОЧНИК-ЦЕНТР", клиника неврологии и нейрохирургии, г. Тюмень.

Прайс: http://vertebrolog72.ru/ceny

Смотрите "Комплексное лечение грыжи диска" по международным стандартам, куда входят следующие манипуляции:"Чрезкожная чрезкатетерная эпидуральная фармакоперфузия  http://vertebrolog72.ru/maloinvazivnaya-neyrohirurgiya " и "Селективное введение лекарств в эпидуральное пространство к нервным стволам и сплетениям".

7) "1-ая Клиника лечения боли", г. Дзержинск, http://lechenie-boli-nn.ru/epiduralnaya-farmakoterapiya/

Прайс: http://lechenie-boli-nn.ru/pomoshch-pacientam/ceny-na-uslugi-kliniki/

8) Московский клинический научно-практический центр на шоссе Энтузиастов, г. Москва, http://moskovskij-klinicheskij-nauchno-prakticheskij-tsentr.ru/specialist/

Прайс: http://moskovskij-klinicheskij-nauchno-prakticheskij-tsentr.ru/price/

9) Израильская клиника доктора Гефтлера, г. Москва http://dr-geftler.com/

10) Клиника лечения боли МЕДИКА, г. Санкт-Петербург http://www.spbpainclinic.ru/metody-lecheniya/postanovka-porta/

Прайс: http://www.spbpainclinic.ru/stoimost-uslug/

 

Европейские клинические протоколы:

Германия.

Федеральная медицинская ассоциация Германии (нем. Bundesärztekammer, BÄK) — высший орган самоуправления врачей Германии. Организация не является публично-правовой корпорацией и насчитывает более 420 тысяч членов в Германии.

https://www.bundesaerztekammer.de/

Ссылки:

https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/gebuehrenordnung/goae-ratgeber/abschnitt-l-chirurgie-orthopaedie/racz-kathetermethode/

https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/gebuehrenordnung/goae-ratgeber/abschnitt-d-anaesthesieleistungen/schmerztherapieanaesthesieleistungen-pca-pumpe/

https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/gebuehrenordnung/goae-ratgeber/abschnitt-l-chirurgie-orthopaedie/wirbelsaeulen-op/

https://www.bundesaerztekammer.de/ueber-uns/landesaerztekammern/aktuelle-pressemitteilungen/news-detail/diagnose-und-behandlung-ist-sache-des-arztes/

Израиль.

Израильская медицинская ассоциация (IMA) – это представительная профессиональная организация израильских врачей. Организация представляет около 95% всех врачей страны. ИМА функционирует как профессиональная, самостоятельная, независимая и внепартийная организация, целью которой является защита интересов врачей и медицины в Израиле. С момента своего основания (1912 г.) ИМА придает первоочередное значение заботе о врачах, медицине и системе здравоохранения, понимая, что лишь оздоровление и развитие этих трех компонентов обеспечат наилучшее состояние общественного здравоохранения.
Благодаря своей деятельности IMA приобрела особый статус. Признавая ее высокий уровень, профессионализм и преданность государству без каких бы то ни было посторонних соображений, официальные учреждения Израиля доверяют ИМА задачи национального масштаба: полную ответственность за подготовку специалистов в интернатуре и ординатуре, участие в подготовке отчета государственного контролера и т.п.
https://www.ima.org.il
Журнал медицинской ассоциации Израиля (IMAJ). https://www.ima.org.il/MedicineIMAJ/ViewNewspaper.aspx?NewspaperId=28

Ссылки:
https://www.ima.org.il/FilesUpload/IMAJ/0/262/131053.pdf
https://www.ima.org.il/FilesUpload/IMAJ/0/224/112282.pdf
https://www.ima.org.il/MainSiteNew/searchclinicalinstructions.aspx

Англия.
Британский медицинский журнал BMG:

British Medical Journal (BMJ) — еженедельный реферируемый научный журнал, публикующий статьи в области медицины, издаётся с 1840 года.
Исходное название British Medical Journal — Британский медицинский журнал — было изменено в 1988 году на сокращение BMJ и затем, в 2014 году — на современное название, The BMJ.
Журнал издаётся BMJ Group, структурным подразделением Британской медицинской ассоциацией, главный редактор — Фиона Годли (с февраля 2005 года).

Веб-сайт — http://www.bmj.com/theBMJ

Ссылки:
https://www.bmj.com/content/336/7657/1351
https://www.bmj.com/content/350/bmj.h1748
https://www.bmj.com/content/336/7657/1355

Соединённые штаты Америки.

Американская медицинская ассоциация (АМА) учреждена в 1847 году в Филадельфии по инициативе группы из 250 врачей, представителeй более 40 медицинских обществ и 28 колледжей для “содействия прогрессу науки и искусству медицины и улучшения общественного здравоохранения.” Ассоциация является крупнейшей общественной организацией, федерацией региональных медицинских ассоциаций 50-ти штатов, Пуэрто-Рико и ряда территорий, находящихся под юрисдикцией США.
Уже в 1849 году в рамках Ассоциации создается специальное бюро для рассмотрения вопросов, связанных со знахарскими средствами и панацеями, а также для предупреждения общественности об опасных последствиях использования этих средств. Создав репрезентативный реестр знахарей и накопив информацию об их деятельности, АМА начала предоставлять эту информацию соответствующим органам управления.
https://www.ama-assn.org/

Журнал американской медицинской ассоциации JAMA:
Journal of the American Medical Association. JAMA: The Journal of the American Medical Association («Журнал Американской медицинской ассоциации») — еженедельный международный медицинский научный журнал, издаваемый American Medical Association.
https://jamanetwork.com/journals/jama

Ссылки:

https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2659470?resultClick=1
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/1107277?resultClick=1
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2337495?resultClick=1
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/1151854?resultClick=1