Радикулопатия, радикуломиелоишемия, спондилодисцит

В позвоночном канале, который проходит от головы до копчика, расположен спинной мозг, именно поэтому канал называется спинномозговым. Сужение этого канала имеет название спинального стеноза, который бывает врождённым, то есть первичным спинальным стенозом. Вторичный спинальный стеноз возникает за счёт выпавших в канал протрузий и грыж межпозвоночных дисков. В клинической практике размер спинномозгового канала имеет важное, а иногда и решающее значение. Например, при врождённом сужении спинномозгового канала небольшая протрузия диска может давать такую же клиническую картину, как и при большой грыже диска в широком позвоночном канале. Всё определяет тот факт, сколько резервного пространства остаётся в канале после выпадения грыжи или сформировавшегося после операции спондилолистеза, так же резко ограничивающего место в канале.

Спинной мозг защищён оболочками, самая наружная имеет форму герметичного мешка, который носит название дурального мешка от латинского dura mater, что значит твёрдая мозговая оболочка. Она окутывает также головной мозг и  ограничивает пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Протрузия и грыжа диска, проникая в позвоночный канал, сдавливают, или, медицинским языком, компримируют дуральный мешок и выходящие из спинного мозга нервные корешки, проводящие нервный импульс на конечности и внутренние органы. Нервный корешок, на латинском звучит, как radiculus, отсюда и название: радикулит, - воспаление нерва, или радикулопатия, более грозное осложнение протрузии или грыжи диска за счёт ущемления нерва в спинномозговом канале. В медицинской практике ущемление нерва именуется, как корешковый синдром. После удаления грыжи диска может возникать рубцово-ишемическая радикулопатия, когда нерв сдавливает не грыжа, которую удалили, а рубцовая ткань, развившаяся после операции. Распознать характер компрессии на нервный ствол в послеоперационном периоде, другими словами, что именно сдавливает нервные образования в эпидуральном пространстве, грыжа или рубцовая ткань, очень трудно.

Если грыжа или рецидив грыжи диска поддаётся консервативному лечению, то рубцовую ткань нужно только резецировать, что не всегда представляется возможным. Надо помнить, что каждая повторная операция, это новые риски, новые травмы и новые рубцовые образования. Давать прогнозы в отношении образования соединительной ткани, в каком направлении и объеме рубец будет расти, просто невозможно. А значит всё это может вылиться в изнуряющие хронические боли в отдалённом периоде после проведённой операции и без всяких перспектив на выздоровление.

Если грыжа сдавливает не только нервный корешок, что проявляется в виде корешкового синдрома, но и и спинной мозг, это чаще большие медианные, реже парамедианные грыжи, тогда состояние расценивается, как радикуломиелоишемия. Боль и онемение в конечности, обусловленную выпадением межпозвоночного диска обозначают, как корешковый синдром. Таким образом, такие понятия, как радикулит, радикулопатия, невропатия, корешковый синдром и радикуломиелоишемия имеют схожую клиническую картину и близкое происхождение, поэтому часто применяются для обозначения феномена ущемления нерва и спинного мозга грыжей или протрузией межпозвоночного диска.

На этой странице представлен недавний в нашей практике клинический случай, когда можно было наблюдать и лечить большую медианно-парамедианную грыжу L4L5 с развившейся картиной радикулопатии L5, признаками радикуломиелоишемии на этом уровне и спондилодисцита.

Спондилодисцит, -  это воспаление дегидратированного диска и костного мозга тел соседних позвонков. Чаще мы наблюдаем воспаление не пролеченной протрузии и грыжи диска. На начальных этапах спондилодисцит рассматривается, как реакция на хронический болевой синдром при грыжах и протрузиях межпозвоночных дисков, когда нарушается иннервация и кровообращение тканей за счёт длительного спазма артерий, а также нарушения венозного оттока и ликвородинамическими расстройствами. Поначалу процесс протекает, как асептико-воспалительный, но если присоединяется инфекционное начало,  может возникнуть гнойный процесс, развиться остеомиелит и сепсис. Прогнозы в этом случае не утешительные. Спондилодисциты часто возникают на фоне грыж Шморля и при межпозвоночных грыжах, с которыми пациенты к врачу не обращались, или просто адекватно не лечились.

Отдельно надо выделить спондилодисцит, развившийся после операции по удалению грыжи диска. Это в дальнейшем, как правило, гнойный спондилодисцит с формированием остеомиелита тел позвонков, инвалидностью, а в случае остеомиелита тел и дужек нескольких позвонков в  ослабленном организме может развиться сепсис, то есть заражение крови с неутешительными прогнозами.

Больная N, 44 года, проживает на Севере Тюменской области, обратилась с жалобами на острую нетерпимую боль в правой нижней конечности, пояснице и слабость в ногах, повышение температуры до 37,2. При осмотре девиация таза вправо, выраженный дефанс мышц спины больше справа, низкие коленные рефлексы S>D, гипостезия и анестезия по дерматомам L5 и S1, слабость правой стопы, передвигается с палочкой. На момент осмотра тазовых расстройств не выявлено. Принимая во внимание представленное МРТ и клиническую картину в виде корешковой симптоматики и слабого нижнего парапареза и пареза правой стопы, выставлен диагноз: Секвестированная грыжа диска L4L5, протрузия диска L3L4, радикуломиелоишемия L5, спондилодисцит с признаками слабого нижнего парапареза и пареза стопы справа, вторичный стеноз позвоночного канала 3 степени.

Пациентка проконсультирована нейрохирургами Федерального нейрохирургического центра в городе Тюмени, был проведен консилиум, учитывая размеры грыжи 11мм + 9 мм с миграцией фрагмента грыжи каудально вниз по каналу и компрессией ветвей конского хвоста, больной была предложена операция. От оперативного лечения пациентка отказалась и обратилась в наш специализированный центр.

После проведённого 15-дневного курса интенсивной терапии корешковый синдром и боли регрессировали, расстройства чувствительности восстановились, объём движений в позвоночнике увеличился, коленные рефлексы высокие и симметричные, сила правой стопы восстановилась, сохраняется лёгкий дефанс мышц спины и девиация таза вправо, передвигается без палочки.

Из приведённого примера видно, что курс консервативного лечения секвестированной грыжи диска, осложнённой радикулопатией с парезом стопы, нижним парапарезом и спондилодисцитом, если он проведён своевременно в специализированном лечебном учреждении, позволяет избежать операции, вероятность проведения которой была практически 100%, что видно из обследования и клинической картины.